Premarital Medical Examination for Male
(Citizen of Other countries, Chinese Citizen Residing Outside Mainland China(including Hong Kong, Macao and Taiwan or other Country))

填写日期（Date of Form-filling）：___月(M)___日(D) ___年(Y) 近期一寸
姓名（Name）____________________ 免冠正面
出生日期（Date of Birth）___月(M)___日(D) ___年(Y) 照片加盖
职业（Occupation）_____________ 文化程度（Education）_________ 婚检专用章
国籍（Nationality）_____________ 出 生 地（Place of Birth）____________
民族（Race）_________________________
身份证或护照号（ID or Passport No.）
现住址（Present Address） ____________________________________________________
邮编（Postcode）_______________
工作单位（Unit）_______________________________________________________
电话（Telephone No.）_______________
对方姓名（Name of the Partner）________________
---------------以下由医生填写（The following will be filled by the medical staff）-----------------
编 号（Serial Number）______________ 对方编号（S.N. of the Partner）___________
检查日期（Date of Examination）______月(M)_____日(D) ______年(Y)
血缘关系（Blood Kinship）：无（No），表（Cousin），其他（Other）_________
过去病史（Past Disease History）：无（No），心脏病（Heart Disease），结核（TB），肝脏病（Liver Disease），泌尿生殖系疾病（Urogenital Disease），糖尿病（Diabetes），高血压（Hypertension），精神病（Mental Disease），性病（VD），冶游史（Visit Prostitutes），癫痫（Epilepsy），甲亢（Thyroidism），腮腺炎（Mumps）
先天疾患（Congenital Disease）
其他（Others）___________________________________,
手术史（Operation History）：无（No），有（Yes） 拒答（Refusal）
现病史（Present Disease history）：无（No），有（Yes）, 拒答（Refusal）
既往婚育史（Past Marital and Fertile History）： 无（No）， 有Yes
子、女健康状况（Children's Health Status）：健康（Healthy），患病（Having Certain Disease）
拒答（Refusal）
与遗传有关的家族史（Family History with Genetic Connection）：无（No），盲（Blind），聋（Deaf）， 哑（Mute），精神病（Mental Disease），先天性智力低下（Congenital Feeblemindedness）， 先天性心脏病（Congenital Heart Disease），血友病（Hemophilia），糖尿病（Diabetes）
其他（Others）____________________ 拒答（Refusal）
患者与本人关系（Relationship with the Patient）_______________________

家庭近亲婚配（Close Kinship Marriage in the Family）：

无（No），有Yes (父母Parents, 祖父母Grandparents) 拒答（Refusal）
受检者签名（Signature of the Client）____________
医师签名（Signature of the Doctor）____________

体格检查
血压： / mmHg 特殊体态：无 有
精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有
智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常
五 官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常
心：心率 次/分 心律 杂音：无 有
肺：正常 异常 肝： 未及 可及
四肢脊柱：正常 异常
其他：

检查医师签名：

第二性征：喉结：有 无 阴毛：正常 稀少 无
生 殖 器：阴茎：正常 异常 包皮：正常 过长 包茎
睾丸：双侧扪及 体积（ml）左 右 未扪及：左 右
附睾：双侧正常 结节：左 右
精索静脉曲张：无 有：部位 程度
其它

检查医师签名：

实验室及特殊检查

检 验 报 告 粘 贴 处

检查结果：未见异常：
异常情况：

疾病诊断：

医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形 ②建议暂缓结婚
③建议不宜生育 ④建议不宜结婚
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿

受检双方签名： /

婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名： /

转诊医院： 转诊日期： 年 月 日
预约复诊日期： 年 月 日
出具《婚前医学检查证明》日期： 年 月 日

主检医师签名：